Comment avez-vous pris connaissance de notre service?

IDENTIFICATION

Nom (obligatoire)

Prénom (obligatoire)

Adresse (obligatoire)

Municipalité (obligatoire)

Code postal (obligatoire)

Date de naissance (obligatoire)

Langue maternelle (obligatoire)

Autres langues parlées (obligatoire)

Courriel (obligatoire)

Numéro de téléphone (obligatoire)

Numéro de cellulaire (obligatoire)

TYPE D'OCCUPATION

Temps completTemps partielRetraité(e)

Emploi actuel

(si retraité, s.v.p. indiquer votre titre antérieur)

FORMATION

Avez-vous déjà suivi un ou des cours concernant: la mort, le deuil, l'approche aux malades, l'écoute ou tout autre sujet en rapport avec l'accompagnement?

OuiNon

Si oui, précisez:

Êtes-vous disposé à suivre la formation de base du Diapason «Initiation à l’accompagnement aux soins palliatifs»?

OuiNon

Avez-vous reçu d'autres formations pertinentes?

OuiNon

EXPÉRIENCE ET MOTIVATION

Avez-vous déjà fait du bénévolat?

OuiNon

Si oui, décrivez votre expérience :

Est-ce que vous appréciez travailler en équipe ou individuellement?

En équipeIndividuellement

Avez-vous vécu une expérience d'accompagnement auprès de personnes malades au cours des dernières années?

OuiNon

Si oui, précisez :

Avez-vous vécu une expérience personnelle de deuil au cours des dernières années?

OuiNon

Si oui, précisez :

Quelle est votre motivation à vous engager dans un bénévolat en soins palliatifs?

Pourquoi avoir choisie l'Équipe d'Accompagnement Au Diapason?

SECTEURS D'INTÉGRATION

Pour vous aider à répondre aux deux questions ci-dessous, rendez-vous sur les pages suivantes afin de mieux comprendre ce qu'implique chaque type de bénévolat : Le bénévolat à La Maison Au Diapason et Autres services d'accompagnement.

Maison Au Diapason

Soins et accompagnementAccueilEntretien intérieur/extérieurCuisine

Territoire Brome-Missisquoi

Accompagnement à domicileAccompagnement au département d'oncologie Hôpital BMPAccompagnements des unités de soins palliatifs Hôpital BMP

Territoire Haute-Yamaska

Accompagnement à domicileAccompagnement au département d'oncologie Hôpital de GranbyAccompagnements des unités de soins palliatifs Hôpital de Granby

Fondation Au Diapason

Activités de financementAutres (secrétariats, publipostage, etc.)

DISPONIBILITÉS
Lundi JourSoir
Mardi JourSoir
Mercredi JourSoir
Jeudi JourSoir
Vendredi JourSoir
Samedi JourSoir
Dimanche JourSoir

SANTÉ

Qui doit-on contacter en cas d'urgence?

Nom

Numéro de téléphone

Lien avec vous

RÉFÉRENCES

Nous vous demandons deux références pour appuyer votre demande de bénévolat.

1.

Nom

Numéro de téléphone

Lien avec vous

2.

Nom

Numéro de téléphone

Lien avec vous

J'autorise L'Équipe d'accompagnement Au Diapason à contacter ces références.

VÉRIFICATIONS JUDICIAIRES

Considérant notre clientèle vulnérable, l'Équipe d'Accompagnement Au Diapason procède à une vérification d'antécédents judiciaires pour l'ensemble de ses bénévoles et son personnel.

LOI ANTIPOURRIEL

J'accepte de recevoir des courriels du Diapason :
OuiNon

Considérant que le mode de correspondance courriel est le principal moyen de communication, prendre note qu'un refus de réception occasionnera une correspondance courrier limitée.

CONDITIONS DE PARTICIPATION

J'autorise le Diapason à me prendre en photo lors des différents événements organisés par l'organisme et d'utiliser ces photos à des fins promotionnelles ou de communications :
OuiNon

Dès le 15 novembre 2021, tous les intervenants de la santé et des services sociaux, qu’ils soient en contact direct rapprochés ou non avec les usagers, devront être adéquatement protégés contre la COVID-19, à moins de contre-indication à cet effet. Les bénévoles de tous les secteurs d’implication sont inclus dans ce décret ministériel.

Passeport vaccinal :

OuiNon

Nous vous remercions d'avoir complété cette offre de services. Nous pouvons vous assurer que toutes les informations fournies demeureront confidentielles et feront l'objet d'une attention particulière.

Une entrevue individuelle est à prévoir dans la démarche de recrutement. Vous serez contacté(e) ultérieurement.

Merci de votre collaboration.